NEFES, EGZERSİZ ve SAĞLIK

Sağlık ve fitness endüstrisinde edindiğim tecrübeler bilhassa 2000’li yılların başlarında beni postür, diyafram nefesi ya da core stabilitesi gibi terimlerle karşı karşıya getirdi. İnsan doğası gereği kutsal ya da gizemli yaklaşım ve açıklamalara meyilli olduğundan bu terimler oldukça ilgimi çekmişti. Öyle ki bu fikirleri yeterince sorgulamadan, eleştirmeden öylece kabul etmiş ve olduğu gibi kullanmaya başlamıştım. Ancak özellikle son yıllarda eleştirel düşünce yanımı geliştirmekle birlikte bu fikirleri sorgulamaya ve bazılarını da çürütmeye başladım. Bunlardan sonuncusu, yani nefes konusu ile ilgili değerlendirmelerimi bu yazımın devam eden satırlarında okuyabilirsiniz.

Öncelikle nefes alıp vermenin fizyolojisine kısaca değinelim. Soluk almanın iki belirgin evresi vardır, bunlar ekspirasyon (nefes verme) ve inspirasyon (nefes alma) olarak bilinir. İnspirasyon sırasında eksternal kaburgalar arası kaslar kaburga kemiklerini yukarı çekerek göğüs kafesi hacmini arttırır. Bu işlem, aşağı doğru hareket eden diyafram kasılmasıyla aynı zamanda gerçekleşir. Böylelikle göğüs kafesi hacmi artarken akciğerlerdeki basınç azalmış olur. Hava yüksek basınç bölgesinden alçak basınç bölgesine doğru akar, böylelikle ciğerleri doldurur. İkinci evre, tipik olarak dinlenme ekspirasyonudur ve primer nefes kaslarının rahatlaması sonucu gerçekleşir. Aktif ekspirasyonda ise bizler zorlayıcı bir aktivite halindeyken havayı ciğerlerimizden atmak için yardımcı kaslar da devreye girer. Soluklanma, yani havayı akciğerlere taşıma ile respirasyon yani akciğer dokusundaki alveollerle kan damarları arası gaz difüzyonu birbirine karıştırılmamalıdır.

Nefesin düzenlenmesi yani kontrolü bir miktar daha karmaşıktır, nitekim hem bilinçli hem de bilinçsiz şekilde gerçekleşebilir. Öyle ki bizler bazı zamanlarda nefes alma sıklığını ve ritmini istemli olarak kontrol edebiliriz. Beyin sapı içerisinde medulla sabit solumayı sağlarken pons adı verilen bölge ise respirasyonun düzgün gitmesine yardımcı olur. Bunlar otomatik fonksiyonlar olarak değerlendirilir, istemsiz ve süreklidirler. Nefeslenmenin sıklığı ve derinliği karbondiyoksit seviyesi, oksijen seviyesi ve arterlerdeki kanın asidoz seviyelerine bağlı olarak hassas bir biçimde kontrol altında tutulur. Kan oksijen satürasyonu seviyesi %95–100 arasındadır. Bunlar aynı zamanda soluklanmanın metabolik kontrolü olarak da bilinirler.

Nefesin istemsiz kontrolü ilkel bir mekanizma olarak kabul edilebilir ve bazılarınca sürüngen beyni olarak da adlandırılan beyin sapı kısmında düzenlenir. İstemli nefes kontrolü ise daha ileri düşünme süreçlerinin kontrolünü üstlenen kortekste yani beyin zarında düzenlenir. Nefeslenmenin istemsiz düzenden istemli düzene geçişi genelde şiddetli aktivite, konuşma ya da şarkı söyleme gibi durumlarda kendiliğinden ortaya çıkan, nefesin sıklığı ve derinliğinde meydana gelen kısa süreli değişmeler şeklinde kendini gösterir. Bizlerin nefesi bu şekilde istemli olarak kontrol edebilme yetisi “ruh-beden fitness’i” denilen hadiseyi de popülerleştirmiştir. Bu hadise kassal aktivite ile birlikte kişinin nefesi yardımıyla içsel olarak yönlendirilmiş bir farkındalığa ulaşmayı tanımlar. Doğu geleneklerinden ve tai-chi, qigong ve yoga gibi disiplinlerden çıkarılmışlardır.

Bir miktar daha detaya inecek olursak örneğin yoga birden fazla nefes şeklinden bahsetmektedir. İlk olarak tamamlanmış yoga nefesi bilinçli bir şekilde akciğerlerin alt, orta ve üst kısımlarına nefes alma teşebbüsünden ibarettir. İkinci yani aralıklı nefes ise nefes alma ve verme döngüsünü hızlı, sığ ve ritmik olacak şekilde değiştirmeye dayanır. Diğer iki çeşidi ise adlarından da belli olacağı üzere sırayla burun deliği değiştirme ve karın nefesi uygulamalarıdır. Fizyolojik açıdan bakıldığında bu pratiklerle ilgili temel sıkıntı (örneğin karın nefesi gibi) bizlerin diyaframının duyu siniri ucu bulundurmamasıdır, bunun anlamı hissedemeyeceğimiz için kasılma şeklini değiştirecek biyofeedback kullanamayacak olmamızdır. Ancak şu da imkân dahilindedir ki hava hacmine bağlı olarak genişleyen göğüs kafesinin yaratacağı ikincil derece gövde algısının da bir etkisinden bahsedilebilir.

Konu nefes alma türleri olunca eminim bir çoğunuz “Diyaframını kullanman lazım, göğüsten nefes alma!” uyarısını biliyordur. Birinin nefes alma şeklini nasıl modifiye edeceği konusuna derinlemesine girmeden önce literatürde bulunan nefes tipi sınıflandırmalarından haberdar olmak önemlidir. Bu sınıflandırmalar dinlenme soluması sırasında her nefeste kasılan ve solumanın “zorunlu” kasları olarak da adlandırılan kas gruplarına göre belirlenir. Bu kasların bazıları diyafram, skalen (evet yanlış okumadınız), parasternal kaslar ve eksternal interkostal kaslardır. Respiratuar sistem talepleri artmaya başladıkça aksesuar kaslar olarak bilinen latismus dorsi, sternokleidomastoid ve trapezius kasları da kasılmaya başlarlar.

Bu bilgiler doğrultusunda sınıflandırmada ilk yer alacak nefes şekli kosto-diyafragmatik nefes dediğimiz ve maksimal akciğer genleşmesi için optimum olduğu kabul görülen soluklanmadır. İkinci olarak üst kostal nefes türü bulunmaktadır ve daha ufak göğüs kafesi genleşmesi yarattığı savunulur. Son olarak ise hangi türün baskın olduğu belirsiz kalacak şekilde karma nefes türü vardır. Bu alanla ilgili olarak yapılan bilimsel araştırmalar bazı enteresan sonuçlar yakalamışlardır. Bunlardan bir tanesi sağlıklı katılımcıları normal dinlenme nefesi, konuşma halindeki nefes (Mississippi sözcüğünü söyleterek), yutkunma durumundaki nefes ve nihayetinde zorlamalı derin nefes durumlarına tabi tutmuştur (1). Bütün bu eylemler esnasında sternokleidomastoid ve latismus dorsi kasları EMG aktivitesi hemen hemen aynı kalmıştır. Dahası, diyafram ve eksternal interkostal aktivitesi bütün eylemlerde üst kostal nefesinde kosto-diyafragmatik nefese kıyasla dikkate değer derecede daha yüksekti. Eğer diyafram nefesi sürekli iddia edildiği gibi en faydalı nefes şekli ise, nasıl oluyor da ideal standartların altında kabul edilen bir nefes türü diyafram kaslarını daha fazla kullanabiliyor?

Hatırlarsanız biraz önce boyun bölgesine ait skalen kaslarının inspirasyon için gerekli bir kas grubu olduğundan bahsetmiştim. Ancak birçokları için boyun kaslarının nefes sırasında aktif hale geçmesi patolojik (problemli) bir durum kabul edilirken bu nasıl mümkün olabilir? Şöyle ki sağlıklı katılımcılar üzerinde yapılan bir EMG araştırmasında skalen ve parasternal interkostal kaslar dinlenme sırasındaki doğal soluma boyunca sürekli aktif görev almaktaydılar (2). Skalen ve parasternal interkostal kaslardaki aktivite öylesine bariz durumdaydı ki bireylerin ağız ya da burun yolu ile nefeslenmesi öğütlendiğinde dahi bu kasların aktivitesi değişmedi.

Peki dinlenme solumasında skalen kaslarının faal olmadığı fikri nereden gelmektedir? Yukarıda bahsi geçen çalışmadaki uzmanların açıklamalarına göre daha önceki nefes EMG verileri ön etüt çalışmalarından ibaretti ve deri yüzeyi elektrotları kullanıyorlardı. Bu teknik düşük seviyedeki EMG aktivitelerini ölçmekte yetersiz kalmaktaydı. Bu da skalen ve sternokleidomastoid kaslarının aksesuar kaslar olduğu ve ancak yoğun solumalar sırasında aktif edildiği şeklindeki yanlış bir inanışı doğurdu. Görüldüğü üzere her ne kadar bazen geçmiş araştırmalarla çelişki oluştursa da bizlerin temel fizyoloji bilgisinin zamana bağlı olarak değişebildiği, uyum sağlayabildiğinin altını çizmek gerekiyor.

Bu bilginin üzerine denekleri daha öte manipüle etmek için uzmanlar nefes manevrasını sadece göğüs kafesi ile ya da sadece diyaframı kullanarak yapmalarını istediler. Bundaki gaye skalen ve parasternal kasların kullanımından kaçınmaktı. Ancak katılımcılar bu yönlendirmeleri denerken karın duvarları içeri çöktü ve skalen ile parasternal kasların aktivitesi ciddi derecede artış gösterdi. Bu şekilde istenmeyen şeyin ta kendisinin gerçekleşmesi konusu en güzel “Mor filleri düşünme” benzetmesi ile anlatılabilir. Ne yazık ki siz ister istemez mor filleri düşünmeye başlıyorsunuz. Dahası, her iki formdaki nefeste de pozisyondan bağımsız olarak (ayakta ya da yatarak) anormal göğüs kafesi ve abdominal mekaniği gözlemlendi. Uzmanlar bu tür yönlendirmelerin patolojik nefes almaya sebep olacağı sonucuna vardılar. Kişisel yorumumu soracak olursanız nefes mekaniği karmaşıktır ve her ne kadar bizler belli kasların aktivitesini kontrol ettiğimizi düşünsek de aslında tek yaptığımız bu kasların çalışmasını baltalamak olabilir.

Yukarıda bir miktar ruh-beden fitness’i ve bunun nasıl Doğu geleneklerinden türediğinden bahsetmiştik. Bu konu farkındalık düşüncesi ile koordineli olarak düşünülebilir. Doğu meditasyonu pratikleri dikkat kaynaklı duygu, düşünce ve davranış bağımsızlığına dayanır. Kişi yaşadığı ana daha iyi odaklanarak dış çevre farkındalığı ve içsel algısını arttırır. İyileştirici bir ortamda bu fazla detaya inmeyen, yargılamayan anbean farkındalıktır, kişinin kendi tecrübelerini olduğu gibi kabul ederek buna güvenmesi anlamına gelir. Farkındalık temelli terapileri ele alan bir sistematik inceleme 12 hafta sonunda kontrol gruplarına kıyasla ağrı algısında ufak gelişmeler kaydetti (3). Fakat araştırmalarda azımsanmayacak ölçüde heterojenlik ve taraflı yayıncılık mevcuttu. Farkındalığın genel anlamda ağrı üzerindeki olumlu etkilerine karşın, yöntemler arasında belirgin bir farklılık yoktu. Bu da nefes terapisinin doğasında diğer farkındalık pratiklerinden daha faydalı olup olmadığı sorusunu akıllara getirmektedir.

Farkındalığın işe yararlılığı söz konusu ise bakılacak noktalardan bir tanesi de kas-iskelet sistemi problemleri ile mücadeledir, burada örnek olarak bel ağrıları gösterilebilir. Gerek bireyler gerekse sağlık hizmetleri üzerinde en fazla yük yaratan hastalıkların başında bel ağrıları gelmektedir. Bel ağrıları aynı zamanda farkındalık ve benzeri tamamlayıcı terapilerin en fazla kullanıldığı sağlık sorunu konumundadır. Bel ağrısı tedavilerinde farkındalık esasına dayalı stres düşürücü uygulamaları konu alan bir sistematik inceleme yapılmıştır (4). İnceleme, farkındalık esaslı stres düşürmenin ağrı şiddeti ve engellilik üzerine etkisini konu alan az sayıda çalışma ve ikna edici olmayan kanıtlar bulabilmiştir. Bunun yerine az konuşulan “ağrıyı kabul etme” konusunda limitli de olsa kanıt yakalayabilmiştir.

Şimdi farkındalık hususunun ne kadar geniş bir uygulama alanı oluğunu daha iyi anladığımıza göre, nefesin tek başına herhangi bir faydası olup olmadığına daha iyi odaklanabiliriz. Bu konuda birkaç bilimsel çalışma bulunmaktadır. Bunlardan bir tanesinde nefese odaklanma amaçlı katılımcıların bir kısmı dışarıdan geri bildirim olarak sabit bir ritim belirleyiciye göre nefes alıp verirken, bir kısmı ise kendi belirledikleri bir tempoya göre nefes alıp vermişlerdir (5). Araştırmada ayrıca hiçbir ritmi baz almayarak nefes alıp veren kontrol grubu da kullanılmıştır ve her üç grubun da benzer sıklıkta soluklanması sağlanmıştır. Çalışma sonunda nefes odaklanma gruplarının her ikisinde de amigdal aktivasyonunda azalma ve olumsuz duygulara karşı prefrontal entegrasyonunda artış gözlemlenmiştir. Uzmanlar sonuç raporunda alınan olumlu etkilerin nefes kontrolünün doğası gereği yarattığı etkilerden değil, insanların dikkatlerinin “rahatlatıcı” şekilde tanımlanan başka bir yöne kaymasından olduğunu belirtmişlerdir. Bu durum nefes sıklığının kayda değer bir farklılık yaratmaması gerçeği ile daha da güçlü şekilde vurgulanmıştır.

Nefes döngüsünü yavaş derin nefeslerle manipüle etmeyi hedefleyen bir başka araştırmada göğüs içi basıncı, kalp dolumu ve kan basıncında oluşan dalgalanmalar ve solunum sinüs aritmisi (RSA) gözlemlendi (6). RSA, nefes döngüsünün kalp atımı üzerindeki fizyolojik etkileri sonucu oluşur ve bir nevi vagus sinirinin gücünü tanımlamaktadır. Bu durumda nefes verirken nabız yavaşlar, nefes alırken ise hızlanır. İlgili araştırmada sağlıklı katılımcılar kontrol edilmeden nefes alan grup, sabit bir ritimde nefes alan grup, yavaş derin nefes alıp inspirasyon oranı yüksek olan grup (6000 ms/500 ms) ve yavaş derin nefes alıp inspirasyon oranı düşük olan grup (500 ms/6000 ms) olarak 4 gruba ayrılmışlardır. Deney sonunda görülmüştür ki derin yavaş solumanın kardiyovasküler etkilerine rağmen bu kardiyovasküler değişiklikler gerçekte nefesin olumsuz duygular üzerindeki etkisini açıklamamaktadır. Ağrı derecesi öğretilmiş her üç nefes türünde de daha düşüktür ki bunun anlamı ağrı kontrolünün solunum ile ilgili uyarılar ve valgus sinir fenomeni değil de dikkatin dağıtılıp yeniden toparlanmasına neden olan uyarıcılar ile sağlandığıdır. Bu ve diğer kayda geçen araştırmalardan da anlaşılacağı üzere nefes tekniklerinin öyle pek de ahım şahım olmayan faydalarının arkasındaki birincil tetikleyici faktörler; dikkatin dağıtılması, duygusal ifade ve bireysel beklentiler olmaktadır.

Buraya kadar spesifik olarak sağlıklı popülasyonlar üzerinde denenmiş nefes tekniklerinden bahsettik. Peki ya patolojik nefeslenme gösteren popülasyonlardaki durumlarla ilgili neler söylenebilir? Anksiyete problemleri olan bireyleri ele alan bir araştırma nefes terapilerinin bu kitle üzerindeki etkilerini inceledi (7). Önceleri anksiyete kaynaklı fiziksel semptomların hiperventilasyondan (normalden hızlı ve derin soluklanma) kaynaklandığı düşünülürdü. Fizyolojik açıdan alveollerde ve atar damarlarda azalan karbondioksit basıncı (PCO2) ve kanda yükselen pH (azalan asitlik), beyin ve ellerdeki damarların daralmasına, sinirsel uyarılabilmede artışa, laktik asidin üretiminin çoğalmasına ve atar damarlardaki fosfat seviyesinin azalmasına neden olur. Göğüsteki daralma, kalp çarpıntısı, taşikardi (yüksek nabız), baş dönmesi, karıncalanma hissi, terleme, mide bulantısı, yorgunluk, tedirginlik ve anksiyete gibi belirtilerin nedeni olarak yukarıdaki karmaşık sürecin getirdiği hiperventilasyon gösteriliyordu.

Bu model göz önüne alınarak da tedavi prosedürleri hiperventilasyon sendromlarının giderilmesi için alveol ve atar damar karbondioksit basıncının normale döndürülmesi ilkelerine göre hazırlanmaktaydı. Bu terapi vasıtasıyla insanlar solunum sıklığını düşürmeye odaklanacaklar ve problemlerinin daha basit alternatif bir nedeni olduğu yönünde algılarını değiştireceklerdir. Araştırmayı yürütenler hiperventilasyonu düşürme girişiminin spesifikliği hususunu sorguladılar nitekim hem nefes eğitimi hem de algı yönlendirme teknikleri benzer derecede başarı sağlamıştı. Ek olarak uzmanların örneklediği diğer çalışmalarda panik atak ve benzeri semptomları gösteren toplulukların sadece yarısında hiperventilasyon görülmekteydi. Daha derine inildiğinde panik atağın hiperventilasyon ile ya da onsuz görüldüğü vakalar arasında herhangi bir fark yoktu. Bu da hiperventilasyonun panik atak semptomlarına yol açan faktörler arasında önemli bir yeri olduğu düşüncesini desteklememektedir. Hatta nefes eğitimi hiçbir hiperventilasyon semptomu göstermeyen anksiyeteli hastalarda da işe yaramaktaydı. Makalenin yazarları nefes terapisini sınıflandırmak için “rasyonel plasebo” tabirini kullanmışlardır. Rasyonel plasebo demek, tedavinin ilk bakışta mantıklı bir tedavi gibi görünüp, daha yakından incelendiğinde sanıldığı şekilde işe yaramadığının anlaşılması demektir. Şu da tartışılır ki kas iskelet sistemi rehabilitasyonunda hala kullanılmaya devam eden birçok terapi yöntemi bu kategori altına düşmektedir. Özetle nefes terapileri spesifik olmayan etkiler üzerinden işe yaramaktadır ve endişe kaynaklı sorunları olan bireylerde işleyişi daha çok onları sorunların kökeninden dikkatlerini alarak başka yönlere çevirmeleri ve özgüvenlerini arttırmaları usulü ile olmaktadır.

Bu noktada sanırım çok sık tartışılan bir konu olan ağız mı yoksa burun nefesi mi konusunun da açıklığa kavuşturulması gerektiği kanısındayım. Hatırı sayılır sayıda kişi tıpkı diyafram nefesi yandaşlarında olduğu gibi burun nefesi üzerine yeminler etmekte ve onun uzun yaşamın sırrı olduğuna inanmaktadırlar. Güzel de bu hususta gerçekten bilgimiz ne seviyededir? Şu var ki burun tabiatı gereği partiküller için ağıza göre daha iyi bir filtredir. Ayrıca yaygın bir inanışa göre burun nefesi kapsamlı akciğer kapasitesi için ağız nefesine göre daha iyidir. Birçokları oronazal (ağız-burun) yolları tıkanıklığının akciğer hacmi ve atar damar oksijenasyonu üzerindeki etkilerini inceleyen bir araştırmayı kaynak gösterir (8). Araştırmada iki tür burun yolu tıkanıklığı bulunmaktadır. İlk grup kronik burun tıkanıklığı olup cerrahi rahatlama sağlanmış, ameliyat öncesi ve 6–8 hafta sonrası ölçümlerin alındığı bireylerden oluşmaktadır. İkinci grup ise bütün burun yolu tıkanıklığı için geceden vazelin ve gazlı bez ile burunları tıkanmış katılımcılardır. İkinci gruptaki katılımcılar hastane personelinden oluşmaktadır ve ölçümler burun temiz iken ve en az 1 hafta tıkanık şekilde olmak üzere iki sefer alınmıştır. Çalışmada ayrıca üçüncü bir grup daha bulunmaktadır ve bu gruptaki katılımcıların ağız nefesi dişlerin telle birbirine bağlanması yolu ile bloke edilmiştir. Bu gruptaki katılımcılar seçmeli mandibuler ostektomi (çene kemiği kesilmesi) geçirmiş ve buna müteakip 6–8 hafta süresince diş arası telleme yapılmış kişilerdir. Ölçümler diş arası telleme öncesi, 6–8 hafta telle kapatılma sonrası ve teller çıkartıldıktan 2–3 hafta sonra olmak üzere üç kez yapılmıştır.

Sonuçlar kronik burun tıkanıklığı olan ve geceden yapay yolla burnu tıkanan (bir ve ikinci gruplar) katılımcılarda akciğer hacminin azaldığını göstermiştir. Diş arası telleme yapılan (3. grup) bireylerde ise tam tersi durum söz konusu olmuş ve tel bağlı kaldığı süre ile çıkarıldıktan sonraki ölçümlerde akciğer hacminde artış görülmüştür. Bu sonuçlar burun nefesinin önemi anlamında umut vaat edici görünmekle beraber bu araştırmada bazı göze batan unsurlar bulunmaktadır. Örneğin düzensiz ve sayıları 7 ila 27 arası değişen küçük çapta gruplar kullanılmıştır, ölçüm zamanları eş değildir, araştırma kör yapılmamış ve randomize edilmemiştir (Not: Randomize ve çift kör çalışmalar bilimsel araştırmalarda altın standart kabul edilir). Üstelik önceden patolojik durumları olan, cerrahi müdahalelerde bulunulmuş ve hava yolları yapay girişimlerle tıkanmış katılımcılar kullanılmıştır ki bu yüzden sağlıklı popülasyonlara genellemek pek doğru bir yaklaşım olmayacaktır. Genel anlamda ben olsam bu araştırmaya pek fazla bel bağlamaz, ne olursa olsun herhangi bir sonuca varmak için de kullanmazdım.

Daha az suni ortamlara döndüğümüz zaman sağlıklı bireylerde ağız ve burun nefesi arasında bazı farklar olduğu görülmektedir fakat acaba bunun ne kadarı bizlerin kontrolü altındadır? Örneğin şu kanıtlanmıştır ki oransal olarak erkekler kadınlardan daha fazla ağız nefesi yapmaktadır (9). Ek olarak bireyler dinlenme halinde nefeslerinin %90’ını burun yolu ile almaktadırlar. Ancak kişi konuşmaya başladığında ağız, baskın nefes yolu haline geçtiğinden bu oran %10–30 civarına düşmektedir. Pratik anlamda bu durumlar günlük yaşamın tabiatında olan hususlar olduğuna göre kaygılanıp kafaya takmaya gerek var mıdır?

Ortalığı daha da karıştırmak istersek egzersiz esnasında hava yolu dönüşümüne bakmak yeterlidir. Araştırmalar tipik olarak 3 nefes formu olduğunu belirtmektedir: normal artan, burun ve ağız olmak üzere (10–12). “Normal artan” nefeste kişiler dinlenme esnasında burundan nefes alıp verirken solunum ihtiyaçları arttıkça oronazal solumaya geçerler. Ancak burun ve ağız nefes formunu kullanan bireylerse gerek dinlenmede gerekse yorucu bir egzersizde burun ya da ağızdan solumaya devam ederler. Normal artan nefesle ilgili olarak dönüşüm noktası cinsiyetten bağımsız şekilde kişiden kişiye geniş bir aralıkta oynamaktadır. Geçişin ne zaman olduğuna dair en etkili faktörlerden birisi giderek artan egzersiz seviyesine bağlı olarak algılanan zorluk derecesidir. Bunun ağırlıklı nedeni oral geçiş yollarından daha büyük hacimli havanın taşınabilmesidir, nitekim egzersiz şiddeti yükseldikçe ve oksijen ihtiyacı arttıkça bu gerekli kılınır. Yazının başlarındaki nefes mekaniği konusunda bahsi geçen CO2 gazının ventilasyonu tetikleyici etkisi de göz önüne alınırsa ağız solumasının bu durumu nasıl telafi edebileceği sonucuna varılabilir.

Literatüre göre bir erkeğin burundan ağıza geçiş noktası yaklaşık 66.2 L/dk ve bir kadının ise 44.9 L/dk civarıdır (10–12). Yapay girişimler ile hava yolu kontrolleri denendiğinde, ağıza atletik bant yapıştırma ya da buruna mandal takma gibi, bütün egzersiz şiddetlerinde oksijen tüketimi burun solumasında %8–10 daha düşüktür. Buna ek olarak VO2 max (maksimal O₂ tüketimi) her şiddette burun nefesinde daha düşüktür. Bu buluşlara bakılarak burun nefesinin düşük şiddetlerdeki iş kapasitesi için yeterli olduğu, ancak yüksek şiddetlerde yetersiz kaldığı görülebilir. Bu noktada yeterli ve optimal hususlarının iş performans ve kapasiteye geldiğinde aynı şeyler olmadığını not düşmem gerektiğini de hatırlatırım.

Nefes ile bağlantılı olmasından dolayı bahsetmek istediğim bir diğer konu uyku apnesidir (13–15). Uyku apnesi bozulmuş nefes görünümüdür ve gece yüzlerce kez tekrar ederek uykunun bölünmesine yol açar. Buna bağlı olarak beyin oksijenasyonu azalır ve böylelikle her üç stres sistemi de (sempatik, adrenomedüller ve HPA) aktif edilir. İki ana uyku apnesi formundan ilki obstrüktif uyku apnesi (OSA) olup boğazın gerisindeki yumuşak doku düşmesine bağlı olarak oluşan hava yolu tıkanıklığıdır. İkinci form ise merkezi uyku apnesi (CSA) olup, solunum kontrol sistemindeki dengesizliğe bağlı olarak beynin uyku sırasında solunum kaslarına mesaj iletememesine dayanır. Genel anlamda uyku apnesinin birçok kronik olumsuz etkileri vardır bunlar; diyastolik ve ortalama kan basınçlarının artması, azalan zihinsel netlik, artan felç ve kalp yetmezliği riski, artan insülin direnci ve diyabet, depresyon ve baş ağrıları olarak gösterilebilir.

Konuyla klinik ilgisi ve toplumda görülme sıklığının daha yüksek olmasından ötürü bu yazıda OSA formu üzerinde duracağım. OSA’nın potansiyel teşhisinde kullanılabilecek hızlı bir klinik rehber STOPBANG kriteridir, öyle ki üç ya da daha fazla belirti kişiyi bu hastalık için riskli duruma koyar. Adını baş harflerinin İngilizce karşılıklarından alan STOPBANG açılımı; horlama, yorgun uyanma, gözlenmiş apne vakası (geçici soluk kesilmesi), yüksek kan basıncı, beden kitle endeksinin (BMI) 35’in üstünde olması, yaşın 50’nin üstünde olması, boyun çevresinin 40 cm üzerinde olması ve erkek olmak şeklinde özetlenebilir. Birçokları bu sağlık sorununu sadece aşırı vücut yağı olan kişilerde olabileceği yönünde yorumlasa da ortalama bir vücut ağırlığının üzerindeki herhangi birisinde de görülebilir. Örneğin NFL (Amerikan Futbol Ligi) sporcularında uyku apnesi görülme sıklığı aynı yaştaki erkeklere oranla 4–5 misli daha fazladır. Bazı okurlar listelenen semptomların bir bölümünün kendilerinde ya da yakın çevrelerinde olduğunu düşünebilirler. Gerçekten de bu sağlık sorunu oldukça sık görülmekle birlikte tanısı çok nadiren konulabilen sorunlardan birisi sayılmaktadır (16).

Birisi uyku apnesinden şüphelendiğinde tipik olarak polisomnogram denilen bir cihazın kullanıldığı uyku incelemesine gönderilir (17–18). Bu cihaz uyku sırasında yüze ve başa takılan yüzey elektrotları vasıtasıyla spesifik fiziksel aktiviteleri elektronik olarak kaydeder. Buna ek olarak göğüs ve karın bölgelerine takılan kemerler nefesi ölçerken parmağa takılan bandaja benzer bir oksimetre de kandaki oksijen seviyesini ölçer. Dünyanın en rahat uykusu değildir bu tabii ancak düzgün bir teşhis yapılabilmesi için bu prosedür gereklidir. Teşhis konusunda ise apne hipopne endeksi (AHI) denilen bir kriter belirlenir ki bu saate yaşanan apne sayısını anlatır. AHI değerinin 10’dan az olması uyku apnesi olmaması, 10–19 arası olması orta seviye uyku apnesi ve 20’den fazla olması durumu ise şiddetli uyku apnesi olmasına işaret eder.

OSA tedavisi birkaç yöntemle yapılır ki bunlar vücut ağırlığını azaltmak, alkol ve uyku ilaçlarını azaltmak, sırt üstü yatmaktan kaçınmak, sigarayı kesmek, mouth guard (ağızlık) kullanmak ya da sürekli akciğer havayolu basınç cihazı (CPAP) kullanmaktır. Bunların arasında en sık kullanılan olarak öne çıkanı CPAP’tır. Bu aletin maskesi burun ve ağız üzerine takılır ve buruna sürekli hava akışı vererek havayollarını açık tutar. Literatüre bakıldığında CPAP kullanımı OSA’lı bireylerde tüm nedenlere bağlı ölümlerin birikim risklerini sağlıklı bireylerin referans değerlerine kadar düşürebilmektedir.

Gelelim bu yazının son ve merakla beklenen konusuna; diyafram kontrolü ve aktivasyonunun önemli olup olmadığı konusu. Bu noktada spor ve bel sakatlıkları göz önüne alındığında ilk akla gelen isimlerden bir tanesi olan Stuart McGill’in araştırmasına bakacağız (19). Bu araştırmada gövde kaslarının aktivasyonu vasıtasıyla omurga bütünlüğünün nefeslenme ihtiyacı ile olan ilişkisine bakıldı. Araştırma sırasında izometrik ve dinamik yükleme görevleri karşılaştırılırken nefesin arttırılması ise %10’luk bir CO2 karışımı ile sağlandı. İşleri biraz daha tatsızlaştırmak için katılımcıların iç abdominal basınçlarını ölçmek maksadıyla yemek borularından içeriye bir sonda yerleştirilerek bir burun mandalı ile tutturuldu. Uzmanlar sağ olsunlar bu noktada biraz cömert davranarak katılımcıların üst yutaklarını uyuşturmak için %2’lik xylocaine jel (lokal anestezik bir ilaç) kullandılar ancak yine de bireyler ağızlarını tam olarak kapatamadılar. Bu arada hemen hatırlatalım, araştırmacıların bunca zahmete girmelerinin arkasındaki temel neden iç abdominal basıncını (IAP) cilt yüzeyinden EMG yöntemi ile hatasız şekilde ölçmenin pek mümkün olmamasıdır.

Kullanılan metodolojiye göre katılımcıların ağızlarını ve gırtlaklarını kapatamadan nefeslenmeye zorlanmaları sonucu ortalama IAP yaklaşık 10 mmHg civarındaydı ve çok nadiren 50 mmHg’yi geçebildi. Bu değerler kapalı gırtlak (valsalva manevrası) ile yapılan tipik ağırlık kaldırma görevleri ile tamamen zıt düşmektedir nitekim böyle durumlarda karşılaşılan basınçlar 100 mmHg’nin üzerinde olup aşırı derece ağır yük kaldırışlarında (powerlifting ya da halter kaldırışları gibi) 300 mmHg değerlerine kadar yükselmektedir. Uzmanların araştırma bulgularına göre gerek izometrik gerekse dinamik aktivitelerde karın duvarı kasları sadece ufak aktivasyon değişiklikleri gösterirken istenen hava hacmini sağlayabilmek için diyafram kası iş kapasitesini neredeyse iki misli arttırmak durumunda kaldı. Konuya mizahi bir anlatımla diyafram nefesi yeteneklerini geliştirebilmek için yapmamız gereken tek şeyin insanları ağırlıkla yükleyip sonra da hareket sırasında ağızlarını açık kalmaya zorlamak olacağı şeklinde bakmak da mümkündür.

Diyafram kasının ventilasyon ve postürel kontrol üzerinde etkili olan çok fonksiyonlu bir kas olduğu düşünüldüğü zaman işler bir miktar daha kafa karıştırmaktadır. Yukarıdaki araştırmaya benzer şekilde Hodges ve arkadaşları katılımcıları hiperventilasyon yapmaları için yüksek CO2’li bir karışımla nefes almaya zorlarken tekrarlı bir omuz egzersizine maruz bıraktılar (20). Sonuçların gösterdiğine göre abdominal kaslar omurga stabilitesine öncelik verirken, diyaframın önceliği nefes alabilme durumu olmuştur. Diyaframın aktivitesi her ne kadar artsa da değerlere bakıldığında postürel aktivite azalmıştır. Görüldüğü üzere aynı anda hem postürel hem de nefes talepleri yükseldiğinde diyafram postürel/stabilizasyon görevlerini geçersiz kılarak hava ihtiyacına yönelmekte, buna ters şekilde abdominal kaslar ise postürel kontrolü önceliklendirmektedir.

Bu durumda artan diyafram aktivasyonu iyi bir şey mi, kötü bir şey mi, yoksa önemsiz mi? Şahsen bunun cevabını ben veremiyorum ancak şuna inanıyorum ki insanoğlu doğuştan çoklu dış ve iç taleplerin koordinasyonunu karşılayabilecek vasıta ve yetenekleri zaten geliştirmiş durumdadır. Ki bu yetiler basitçe birine karnına daha derin nefesler almasını söyleyerek öyle kolay kolay değiştirilemeyebilir.

Eğer yazıyı buraya kadar takip edebildiyseniz sizi tebrik ediyorum ve umuyorum ki buradan çıkartabileceğiniz birkaç parça enformasyon edinmiş, bazı eski inanışlarınızı sorgulayabilmişsinizdir.

İsterseniz şimdi gelin, buraya kadar anlatılanları güzelce bir özetleyelim:

I. Nefes almak, hayatın temel ilkelerinden birisidir.

II. Nefes mekaniklerimizi gerçekte olduğundan daha fazla kontrol ettiğimizi düşünüyor olabiliriz.

III. Nefes mekaniklerinde yaptığımız kısa dönem istemli değişikliklerin bir önemi olmayabilir.

IV. Nefes egzersizleri diğer farkındalık terapileri ile kıyaslandığında emsalsiz faydalar taşımıyor.

V. Nefes terapileri gerçekte dikkati dağıtma ve başka yere yönlendirme aracılığı ile işe yarıyor, nefesin fizyolojik faydalarından dolayı değil!

VI. Anksiyete ve panik atak durumlarında kullanılan ve hiperventilasyonu engellediği sanılan nefes pratikleri aslında daha çok “rasyonel plasebo” sınıfına girer. Yani nasıl işe yaradığını bildiğimizi sanıyoruz, ama daha bunu bilmiyoruz!

VII. Ağızdan nefes almak kötü değildir, siz konuşmaktan vazgeçmedikçe pratik olarak azalması mümkün değildir.

VIII. Ağızdan nefes almak egzersiz şiddetinin artışına bağlı olarak adaptif bir tepkidir.

IX. Uyku apnesinin birçok kronik hastalık etkileri vardır, o yüzden semptomlarına dikkat edin ve nasıl tedavi edileceğini iyi öğrenin

X. Abdominal ve diyafragmatik kas kullanımı ağırlıklı olarak bizlerin bilinçli kontrolünün dışındadır.

XI. Diyaframı daha çok kullanmak, “daha iyi nefes almak” demek değildir. Aynı anda hem hava alma hem de stabilite zorlandığında diyafram ventilasyonu, abdominal kaslar ise stabilizasyonu ön planda tutar.

KAYNAKLAR:

1. Celhay I, Cordova R, Miralles R, Meza F, Erices P, Barrientos C, Valenzuela S. Effect of upper costal and costo-diaphragmatic breathing types on electromyographic activity of respiratory muscles. Cranio. 2015 Apr;33(2):100–6. doi: 10.1179/2151090314Y.0000000011. Epub 2014 Jun 30. PMID: 25919750.

2. Cordova R, Miralles R, Bull R, Gamboa NA, Santander H, Valenzuela S, et al. (2019) Respiratory EMG Activity between Subjects with Costo-diaphragmatic, Upper Costal or Mixed Breathing Type. J Sleep Disord Ther 8:306

3. Hilton L, Hempel S, Ewing BA, Apaydin E, Xenakis L, Newberry S, Colaiaco B, Maher AR, Shanman RM, Sorbero ME, Maglione MA. Mindfulness Meditation for Chronic Pain: Systematic Review and Meta-analysis. Ann Behav Med. 2017 Apr;51(2):199–213. doi: 10.1007/s12160–016–9844–2. PMID: 27658913; PMCID: PMC5368208.

4. Anheyer D, Haller H, Barth J, Lauche R, Dobos G, Cramer H. Mindfulness-Based Stress Reduction for Treating Low Back Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2017 Jun 6;166(11):799–807. doi: 10.7326/M16–1997. Epub 2017 Apr 25. PMID: 28437793.

5. Busch V, Magerl W, Kern U, Haas J, Hajak G, Eichhammer P. The effect of deep and slow breathing on pain perception, autonomic activity, and mood processing — an experimental study. Pain Med. 2012 Feb;13(2):215–28. doi: 10.1111/j.1526–4637.2011.01243.x. Epub 2011 Sep 21. PMID: 21939499.

6. Doll A, Hölzel BK, Mulej Bratec S, Boucard CC, Xie X, Wohlschläger AM, Sorg C. Mindful attention to breath regulates emotions via increased amygdala-prefrontal cortex connectivity. Neuroimage. 2016 Jul 1;134:305–313. doi: 10.1016/j.neuroimage.2016.03.041. Epub 2016 Mar 24. PMID: 27033686.

7. Bert Garssen, Corine de Ruiter, Richard van Dyck, Breathing retraining: A rational placebo?, Clinical Psychology Review, Volume 12, Issue 2, 1992, Pages 141–153

8. Swift AC, Campbell IT, McKown TM. Oronasal obstruction, lung volumes, and arterial oxygenation. Lancet. 1988 Jan 16;1(8577):73–5. doi: 10.1016/s0140–6736(88)90282–6. PMID: 2891980.

9. Per Camner, Birger Bakke, Nose or mouth breathing? Environmental Research, Volume 21, Issue 2, 1980, Pages 394–398,

10. Niinimaa V, Cole P, Mintz S, Shephard RJ. The switching point from nasal to oronasal breathing. Respir Physiol. 1980 Oct;42(1):61–71. doi: 10.1016/0034–5687(80)90104–8. PMID: 7444224.

11. LACOMB, Chase O. et al. Oral versus Nasal Breathing during Moderate to High Intensity Submaximal Aerobic Exercise. International Journal of Kinesiology and Sports Science, [S.l.], v. 5, n. 1, p. 8–16, jan. 2017.

12. Morton AR, King K, Papalia S, Goodman C, Turley KR, Wilmore JH. Comparison of maximal oxygen consumption with oral and nasal breathing. Aust J Sci Med Sport. 1995 Sep;27(3):51–5. PMID: 8599744.

13. Eisensehr I, Ehrenberg BL, Noachtar S, Korbett K, Byrne A, McAuley A, Palabrica T. Platelet activation, epinephrine, and blood pressure in obstructive sleep apnea syndrome. Neurology. 1998 Jul;51(1):188–95. doi: 10.1212/wnl.51.1.188. PMID: 9674801.

14. García-Río F, Racionero MA, Pino JM, Martínez I, Ortuño F, Villasante C, Villamor J. Sleep apnea and hypertension. Chest. 2000 May;117(5):1417–25. doi: 10.1378/chest.117.5.1417. PMID: 10807831.

15. George CF, Kab V, Levy AM. Increased prevalence of sleep-disordered breathing among professional football players. N Engl J Med. 2003 Jan 23;348(4):367–8. doi: 10.1056/NEJM200301233480422. PMID: 12540659.

16. Kapur V, Strohl KP, Redline S, Iber C, O’Connor G, Nieto J. Underdiagnosis of sleep apnea syndrome in U.S. communities. Sleep Breath. 2002 Jun;6(2):49–54. doi: 10.1007/s11325–002–0049–5. PMID: 12075479.

17. McArdle N, Devereux G, Heidarnejad H, Engleman HM, Mackay TW, Douglas NJ. Long-term use of CPAP therapy for sleep apnea/hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Apr;159(4 Pt 1):1108–14. doi: 10.1164/ajrccm.159.4.9807111. PMID: 10194153.

18. Martínez-García MA, Soler-Cataluña JJ, Ejarque-Martínez L, Soriano Y, Román-Sánchez P, Illa FB, Canal JM, Durán-Cantolla J. Continuous positive airway pressure treatment reduces mortality in patients with ischemic stroke and obstructive sleep apnea: a 5-year follow-up study. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Jul 1;180(1):36–41. doi: 10.1164/rccm.200808–1341OC. Epub 2009 Apr 30. PMID: 19406983.

19. McGill SM, Sharratt MT, Seguin JP. Loads on spinal tissues during simultaneous lifting and ventilatory challenge. Ergonomics. 1995 Sep;38(9):1772–92. doi: 10.1080/00140139508925226. PMID: 7671856.

20. Hodges PW, Heijnen I, Gandevia SC. Postural activity of the diaphragm is reduced in humans when respiratory demand increases. J Physiol. 2001 Dec 15;537(Pt 3):999–1008. doi: 10.1111/j.1469–7793.2001.00999.x. PMID: 11744772; PMCID: PMC2278995.