İNTOLERANS TESTLERİ
Güvenilir mi?
Bu soruya yanıt vermeden önce intolerans testlerine duyulan yaygın ilginin nereden geldiğine bakmak gerekir. Gıda intoleransı ya da duyarlılığı kavramı kişinin yiyeceklerine olan tepkilerini ortaya çıkartarak diyetini buna göre modifiye etmesi için öne sürülmüş “sözde” bilimsel altyapıya dayanır. İlginçtir tıbbi teşhise dayalı gıda alerjileri oranı istikrarlı bir şekilde toplumun %2–3’ü dolaylarında sabit iken gıda alerjisi olduğuna inanan bireylerin oranı %25’ler civarındadır (1). Bu farkın altında yatan temel neden herhangi bir medikal yardım almadan önemli bir sayıda yetişkinin kendi kendisine alerji teşhisi koymasındandır.
Gıda hipersensitivitesi (yiyeceklere olumsuz tepki) reaksiyonların fizyolojik mekanizmasına bağlı olarak gıda alerjisi ya da gıda intoleransı olarak 2 sınıfta incelenebilir. Halk arasında bu iki tanım sürekli birbirlerinin yerine kullanılsa da temelde oldukça farklıdırlar. Gıda alerjileri reaksiyonların immün sistemine bağlı olduğu, gıda intoleransı ise immün sistemine bağlı olmayan olumsuz tepkilerdir:
Alerji, en yalın tabiri ile ani oluşan spesifik bağışıklık yanıtı şeklinde tanımlanabilir. Gıda alerjileri aralarında immünoglobülin-E antikoru (IgE) aracılığıyla oluşan alerjiler ve diğer alerjenler olarak daha fazla sınıflara ayrılmaktadır. En sık görülen IgE gıda alerjileri; yumurta, süt, fıstık, yemişler, buğday, balık ve kabuklu deniz ürünleridir. IgE kaynaklı gıda alerjileri genelde erken çocuklukta gelişir, o nedenle yetişkinlerin büyük çoğunluğunda teşhisi çoktan konulmuştur. Süt, yumurta ve buğdaya karşı olan alerjik reaksiyonlar çocukluk sırasında aşılır, yani yetişkinliğe doğru giderken tolerans kazanılır. Öyle ki nüfusun büyük çoğunluğunda (>%85) tolerans hayatın ilk 3 senesinde edinilmiş olur.
Gıda intoleransı ise, bağışıklık sistemimizden bağımsız olarak gelişir ve reaksiyonların enzime bağlı olduğu durumlar (Örn. laktoz intoleransı) ile farmakolojik reaksiyonlar (Örn. Alkol yıkama reaksiyonu) olmak üzere iki bölümde incelenir. Gıda alerjileri doza bağlı olmamakla birlikte eser miktarlardaki alerjene maruz kalma ile tetiklenebilir (Örn. Yemişlere olan anaflaktik reaksiyon). Diğer yandan gıda intoleransları ise doza bağlıdır (Örn. Kafeinden kaynaklanan barsak motilitesi). Böylesine ciddi bir konu ile ilgili birçok insanın kendi kendilerine teşhis koyarak davrandığı akılda tutulmalı, gıda reaksiyonları ile ilgili eğer tekrar eden semptomlar yaşanıyor ise kişilerin önce doktoruna danışarak bir gastointestinal diyetisyene yönlendirilmelerini sağlamaları gerekmektedir.
Unutulmaması gereken bir husus şudur; insanların kendi kendilerine teşhis koymalarındaki artışın temel sebebi yüzlerce gıdayı incelediklerini beyan eden pahalı intolerans testlerinin popülerliğinin yükselmesidir. Hali hazırda bu testler aralarında kronik yorgunluk sendromu, hassas bağırsak sendromu (IBS), baş ağrıları, hiperaktivite, burun tıkanıklığı ve sinüs sorunları, artrit ve hemen hemen tüm ruhsal hastalıkların bulunduğu geniş bir liste probleme sebep olduğu öne sürülen gıda intoleranslarını saptayabildiklerini iddia etmektedirler. Pazarlamalarını gıda intolerans testleri şeklinde yaptıkları için yazım bunların kullanılabilirliği ve güvenilirliği konularını bilhassa bu yöndeki bilimsel kanıtları inceleyerek ele alacaktır.
Bu perspektiften bakıldığında gıda intolerans testleri başka bir antikor olan İmmünoglobulin-G (IgG) için yapılan kan testleri olarak tanımlanırlar. IgG antikorları vücudumuzda en fazla bulunan antikor türüdür, sirkülasyon halindeki toplam antikorların yaklaşık %75’ini oluştururlar. Yüksek IgG seviyesi ilgili maddeye maruz kalındığının işaretidir, ki bu husus önemlidir ve aşağıda tekrar ele alınacaktır. IgG antikorları ile ilgili ikinci önemli husus, ki bu konu bilhassa intolerans testlerinin geçerliliği ya da verimliliği konuları ile doğrudan ilgilidir, yarılanma ömürlerinin son derece uzun olmasıdır (yaklaşık 22–96 gün) (2).
Gelelim konunun en can alıcı noktasına: Peki, gıda intolerans testleri doğruluk içerirler mi? Herhangi bir ölçüm yönteminin faydalı olup olmadığının anlaşılmasında geçerlilik önemli bir kavramdır. Bilhassa böyle bir tanı testinin geçerli olabilmesi için aşağıdaki şartlar göz önüne alınmalıdır:
1. Test ölçmek istediği biyolojik belirteci güvenilir bir şekilde ölçebiliyor mu?
2. Bu biyolojik belirteç kişinin sağlık durumu hakkında doğru bir tespit veriyor mu?
3. Test spesifik ve kesin mi?
4. Sonuçlar başka bir laboratuvarda tekrarlanabilir mi?
Bilimsel kanıtlara bakıldığında gıda intoleransı için yapılan IgG antikor testlerinin geçerliliği noktasında yukarıdaki kriterlerin hiçbirinin sağlanamadığı görülmektedir!
IgG testleri için herhangi bir standart bulunmamaktadır (2). Aynı birimleri ve sınıflamaları kullansalar bile farklı laboratuvarlar karşılaştırılabilir sonuçlar bulamayabilir, üstelik kalite kontrolleri arasında uyumsuzluklar bulunduğu görülmektedir. Üstelik IgG testlerinin duyarlılığı düşüktür, ayrıca IgG alt sınıflarını saptamada başarısızdır. Endişe verici bir gerçek, IgG antikor testlerinin geçerliliğinin onaylanması ile ilgili yayımlanmış tek bir araştırma dahi yoktur! IgG seviyeleri için hangi sınıflamayı kullandıklarını belirtebilirler, testleri hangi laboratuvara yaptırdıklarını açıklayabilirler ya da tahlillerin nasıl uygulandığını gösterebilirler ancak bunlar genellikle yöntemler başlığı altına gizlenmiş detaylar niteliğindedir. IgG testine ait detayları kanıt olarak gösterdiğini beyan eden bir araştırma gerçekte köpekler üzerinde yapılmıştır (3).
Gıda intoleransı için yapılan IgG testlerinin geçerliliği konusuna inecek son bir darbe, yukarıda da belirttiğim gibi yüksek IgG seviyesinin ilgili maddeye maruz kalmayı göstermesi konusudur. Herhangi bir yiyeceğe karşı tolerans geliştirme iTreg hücreleri olarak bilinen immün hücreleri tarafından sağlanır. Bu iTreg hücreleri barsak çeperlerine taşınır, burada IgE’leri baskılarlar ve IgG üretimini başlatırlar (4). Yani daha iyi yorumlarsak yükselmiş IgG seviyesi herhangi bir gıdaya artan intoleransı değil, tam tersi o gıdanın alerjenlerine karşı immün toleransına işaret eder (5). Sanırım bu kısım önemli, o nedenle tekrar edelim:
Artmış IgG seviyeleri bir yiyeceğe intolerans gösterildiğini değil, gerçekte o yiyeceğe (ya da o yiyecekteki bir maddeye) maruz kalındığını gösterir. Bu nedenle yüksek IgG test sonucu basitçe o yiyeceği yemiş olduğunu ifade eder, ona intolerans gösterdiğini değil. Hatta artmış IgG ölçümü immün toleransı ile ilişkilidir, intoleransı değil!
İşte bu yüzden IgG testleri gıda intoleransı konusunda herhangi bir belirleyicilik taşımazlar ve klinik geçerliliği olan hiçbir belirteci ölçemezler. Bilhassa IgE kaynaklı gıda alerjilerinde IgG antikorlarının yüksek değil de düşük olması, onların immün toleransı özelliklerine fazladan bir kanıt olmaktadır (4). Bazı incelemeler IgG testlerinin IgE gıda alerji testleri ile birlikte kullanılabileceğini önerse de bu koşullarda tanı aracı olarak IgG testlerini kullanmak herhangi bir ek bilgi sağlamayacaktır ve dolayısıyla tamamen gereksizdir (6).
Eğer durum böyle ise, IgG testlerinin faydası olduğu yönündeki araştırmalar nasıl yorumlanmalı? Gıda intoleransı belirlemek için yapılan IgG testlerini ele alan araştırmalarla ilgili problemlerden birisi, bu araştırmaların sıklıkla hassas bağırsak sendromlu (IBS) hastaları ele almasıdır. Örneğin intolerans testleri yandaşlarının sıklıkla alıntı yaptığı Atkinson ve arkadaşlarının yürüttüğü çalışmada IBS hastaları IgG antikor testi yaptırmışlardır (7). Bir grup hasta testin belirlediği yiyecekleri diyetinden kaldırırken, diğer grup (sahte diyet grubu) aynı sayıda yiyeceği ancak farklı yiyecekleri diyetten kaldırmıştır. Ancak eğer IgG testi sonuçlarına göre diyetten kaldırılan yiyeceklere dikkatlice bakılırsa buğday, arpa, mısır, fasulye ve yemişlerin bu listede bulunduğu görülecektir. Bu yiyecekler gerçekte IBS hastalarında uygulanan kanıta dayalı klinik bir yöntem olan düşük-FODMAP diyetinde yasaklanan yiyeceklerle neredeyse aynıdır. Dolayısıyla ede edilen iyileşmenin IgG testindeki doğru tanımlamaya bağlı olduğunu ileri sürmek gerçekten sapmış bir iddiadır çünkü semptomların azalması aslında FODMAP içeren gıdaların azaltılmasına bağlı olmaktadır.
Kapsamlı bir şekilde incelendiğinde gıda intoleransı testlerinin geçerliliğini ispat etmeye çalışan araştırmalar tıpatıp benzeyen şu adımları izlerler:
1. Temelde bir IgG testi kullanıp ardından onunla ilgili eliminasyon diyetine yönlendirirler
2. Bu diyet de öyle bir diyettir ki genelde insanların kişisel raporlarında reaksiyon gösterdiklerini belirttikleri yiyecek gruplarını kaldırır. Örneğin FODMAP, glüten, süt ve süt ürünleri, yemişler vb.
3. Ardından da semptomların iyileştiğini raporlarlar.
Bu bilimsel bir geçerlilik değildir, post hoc yanılgısıdır. (Post hoc yanılgısı, peş peşe gerçekleşen iki olaydan öncekinin, daha sonra gelenin sebebi olduğu şeklindeki geçersiz akıl yürütmedir)
Avrupa Alerji ve Klinik İmmünoloji (EAACI) Görev Gücü’nün konu ile ilgili rapor sonucundan alıntı yapacak olursam (8):
“Gıdalara özgü IgG4 olması muhtemel gıda alerjileri ya da intoleranslarına işaret edemez, ancak daha çok ilgili gıda bileşenlerine immün sisteminin gösterdiği fizyolojik bir cevap olarak değerlendirilmelidir. Bu nedenle IgG4 gıda testleri alerji ya da intolerans ile alakasız testlerdir ve gıda ile ilgili şikayetlerde kullanılmamalıdır.”
ÖZET:
1. Kendi kendine teşhis konulmuş gıda intoleransı vakaları artmasına karşın, popülasyon genelinde gıda alerji teşhis oranında herhangi bir değişme olmamıştır.
2. Gıda hipersensitivitesi genel olarak gıda alerjileri ve gıda intoleransları olmak üzere iki gruba ayrılabilir.
3. Gıda alerjileri immün sistemi aracılığıyla ortaya çıkar ve IgE bazlı ya da IgE bazlı olmayan şeklinde iki gruba ayrılır.
4. Gıda intoleransı ise bağışıklık sisteminden bağımsızdır, enzimatik reaksiyonlar ile farmakolojik reaksiyonlar olarak iki sınıfa ayrılır.
5. Sözde gıda intoleransı testleri ticari olarak başarılı olmuşlardır, nitekim meşruluklarını sözde bilimsel yönden süslemektedirler.
6. Ancak IgG antikor testinin gıda intoleransına işaret ettiğine dair delil yoktur.
7. Artan IgG seviyesi gerçekte yiyeceğe immün toleransını gösterir.
8. IgG testlerinin yiyeceklere intoleransı gösterdiğine dair geçerliliğini detaylarıyla gösteren tek bir yayımlanmış bilimsel çalışma yoktur.
9. Hali hazırda yapılan araştırmalar post-hoc önyargısı ile ters nedensellik yanlışının etkisine kapılmış durumdadır ve gıda hassasiyetleri gösteren tipik katılımcıların geniş çapta gıda eleyen diyetler sonucu bir miktar düzelme yaşadığını göstermekten öteye gidemezler.
10. Bu tip araştırmalar IgG testlerinin geçmişe dönük geçerliliği ve başarısı olarak kabul edilemezler, nitekim testin kendisi laboratuvar ya da klinik fayda ve geçerlilik kriterlerini sağlayamamaktadır.
KAYNAKLAR:
1. Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review, classification and diagnosis. Allergol Int. 2009 Dec;58(4):457–66. doi: 10.2332/allergolint.09-RAI-0138. Epub 2009 Oct 25. PMID: 19847094.
2. Mullin GE, Swift KM, Lipski L, Turnbull LK, Rampertab SD. Testing for food reactions: the good, the bad, and the ugly. Nutr Clin Pract. 2010 Apr;25(2):192–8. doi: 10.1177/0884533610362696. PMID: 20413700.
3. Foster AP, Knowles TG, Moore AH, Cousins PD, Day MJ, Hall EJ. Serum IgE and IgG responses to food antigens in normal and atopic dogs, and dogs with gastrointestinal disease. Vet Immunol Immunopathol. 2003 May 12;92(3–4):113–24. doi: 10.1016/s0165–2427(03)00033–3. PMID: 12730012.
4. Tang ML, Martino DJ. Oral immunotherapy and tolerance induction in childhood. Pediatr Allergy Immunol. 2013 Sep;24(6):512–20. doi: 10.1111/pai.12100. Epub 2013 Aug 2. PMID: 23905867.
5. Gocki J, Bartuzi Z. Role of immunoglobulin G antibodies in diagnosis of food allergy. Postepy Dermatol Alergol. 2016;33(4):253–256. doi:10.5114/ada.2016.61600
6. Beyer, Kirstena; Teuber, Suzanne Sb Food allergy diagnostics: scientific and unproven procedures, Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology: June 2005 — Volume 5 — Issue 3 — p 261–266 doi: 10.1097/01.all.0000168792.27948.f9
7. Atkinson, W et al. “Food elimination based on IgG antibodies in irritable bowel syndrome: a randomised controlled trial.” Gut vol. 53,10 (2004): 1459–64. doi:10.1136/gut.2003.037697
8. Stapel SO, Asero R, Ballmer-Weber BK, Knol EF, Strobel S, Vieths S, Kleine-Tebbe J; EAACI Task Force. Testing for IgG4 against foods is not recommended as a diagnostic tool: EAACI Task Force Report. Allergy. 2008 Jul;63(7):793–6. doi: 10.1111/j.1398–9995.2008.01705.x. Epub 2008 May 16. PMID: 18489614.
