DİNAMİK DİZ VALGUSU
Belki de bir öcü değildir!
Fitness eğitmenlerinin son yıllarda giderek postür ve düzeltici egzersizlere olan düşkünlüğünün temelinde öğrencilerini sakatlanmaktan korumak olduğu kuşku götürmez. Ancak bunu yaparken bazen bilimsel açıdan yüksek kesinlik içermeyen durumları aksiyon alınması gereken problemler gibi görerek gereksiz yere odak noktası haline getirebiliyoruz. Buna güzel bir örnek dinamik diz valgusu gösterilebilir. Dinamik aktiviteler sırasında (koşu, sıçrama, çömelme, yön değiştirme vb.) diz ekleminin normalden fazla içeri doğru hareketi şeklinde tanımlanabilen diz valgusu, uzmanların genelde pek tercih etmediği bir biyomekanik olaydır. Yaygın bir görüşe göre dizin bu şekilde orta hattan içeri doğru hareketi ilerde ağrı ya da sakatlık habercisidir. Bu yazı, diz ekleminde öcü gibi korkulan bu pozisyonun doğrudan sakatlık habercisi olup olmadığını irdeleyecek ve fitness eğitmenlerinin öğrencilerini hazırlamada daha etkili yollar izlemeleri için yaklaşımlar sunacaktır. Şurası unutulmamalıdır ki bu yazı herhangi bir medikal tavsiye ya da tedavi yöntemi sunmayıp tamamen eğitici özelliktedir.
Dinamik diz valgusu daha net bir ifade ile nispeten az hareketli pelvis ve ayak yapılarına kıyasla nispeten daha fazla iç rotasyona giden alt ekstremitenin oluşturduğu durumdur. Anatomik terminoloji ile açıklarsak femur iç rotasyonu, femur addüksiyonu, diz abdüksiyonu ve tibianın dış rotasyonunun kombinasyonudur. Şurası doğrudur, böyle bir pozisyon gerçekten de alt vücut eklemlerinde yük karşılamak için belki de en iyi pozisyon değildir. Ancak bu pozisyona bakarak bütün resmi gördüğümüzü düşünmek, ya da sadece bu pozisyonu düzeltmeye çalışarak risklerden kaçındığımızı sanmak belki de asıl sorunları göz ardı etmek anlamına geliyor olabilir. Bu argümanda bazı uzmanlara göre atlanan çok önemli bir boyut var; belki de vücudumuz bizim sandığımızdan çok daha akıllıdır ve kendisini korumayı daha iyi beceriyordur. Kim bilir, belki de dinamik valgus diz eklemine düşen yüksek yüklerle savaşmak için vücudumuzun geliştirdiği bir cevaptır. Belki de problemin kökeni valgus değil, o problemi giderebilmek için yarattığı geçici (ya da kalıcı) bir çözüm, hatta belki de bardağı taşıran son damladır. Bu durumda siz bardağı dolduran asıl sıvı miktarı ile uğraşacağınıza, son damlayı suçlarsanız ve ona göre önlem alırsanız sorunu gidermiş olur musunuz?
Valgus pozisyonu herhangi bir hareketten farksızdır, vücudumuza binen yüklere onun bir nevi reaksiyon göstermesidir. Ne tip ve büyüklükte bir yükten bahsettiğimizi anlatmaya çalışalım, havadan inerek yere düşülen ya da hızla bir yöne hareket ederken ani bir yön değişikliği yapılan durumlarda kişilerin alt gövdesinde ciddi yükler meydana gelir. Bu yüklerin büyüklüğü, bireyin vücut ağırlığı, yer çekimi ve o anki hızının çarpımına eşittir. Bu üç değişkeni bir araya getiren muazzam yükler tek bir bacağa bindiğinde oradaki eklemler bu yükü etkili bir şekilde absorbe etmek için kaslar, tendonlar, ligamentler ve kemiklerle karşılar. Biyomekanik olarak efektif bir yükleme ve daha yüksek stabilite için yüklerin önemli bir kısmının o eklemi çevreleyen kaslar tarafından karşılanması beklenir. Böylelikle tendon ve ligamentlere düşen yükler azalacaktır. Eklem çevresindeki kasların zamanında ve kuvvetli kasılması mümkün olmadığında eklem yapısında istenmeyen hareketler artacaktır, bu da biyomekanik açıdan daha az efektif hareketlere (valgus gibi) sebep olur. Valgus pozisyonunun kötü bir şöhrete sahip olmasının nedeni de buradan gelir.
Diz yaralanmaları arasında dinamik valgus ile en çok ilişkilendirileni, hiç şüphesiz ön çapraz bağı (ACL) yırtıklarıdır. Fizyoterapist ve aynı zamanda NSCA kuvvet ve kondisyon uzmanı Erik Meira teknik olarak ACL yırtıklarının dinamik valgus sırasında olmasına rağmen sakatlığa sadece bu açıdan bakmanın aşırı basitleştirilmiş kötü bir anlayış olduğunu anlatmaktadır (1). Sakatlık oluşum mekanizmasına dikkati çeken Meira, ACL yırtıklarının genelde dizin en fazla 20–25 derece bükülebildiği özel bir açıda ve yüksek momentum ile gelişen yüklerde meydana geldiğini belirtmektedir. Diz çevresindeki kasların, özellikle dizin 30 dereceden daha fazla bükülmesine yardım eden şok absorbe özellikteki kuadriseps kaslarının görevini tam olarak yerine getirmemesi sonucu dinamik valgusun bir nevi son çare olarak devreye girdiğini ifade etmektedir. Önce kaslarda, sonra da dinamik valgusta vücut yükü absorbe etmeyi sağlayamadığında bu yük ani bir şekilde bağ dokulara aktarılacağından ACL yırtığı gerçekleşecektir. Meira’nın dikkati çektiği bir diğer konu, sakatlık pozisyonunun öyle koordinasyon ile alakalı bir durum olmadığıdır. Yani bilinçli olarak valgusla mücadele edecek egzersizler yapmanın ya da valgustan kaçınmaya çalışmanın gerçek hayatta pek bir faydası olmayacaktır. Nitekim ACL yırtıklarını konu alan görüntü kayıtlarında ayağın yere temasından ortalama sadece 0,04 saniye sonrasında her şey olup bitmiş durumdadır. Bu süre, dünyanın en hızlı insanı Usain Bolt’un depar koşusunda start verilme işaretine reaksiyonundan (ortalama 0,13 sn) 3 misli daha hızlıdır.
High Point Üniversitesi araştırmacıları da tıpkı Erik Meira gibi dinamik diz valgusuna farklı bir açıdan bakılması gerektiğini savunmaktadırlar (2). Her ne kadar valgus pozisyonunun uzun yıllardır ACL sakatlıklarına öncü bir durum olduğu düşünülmesine karşın bilimsel araştırmaların bu ilişkiyi gösteremediğini belirtmektedirler. High Point uzmanlarına göre tıpkı ayağın pronasyonu ve supinasyonunda olduğu gibi dinamik valgus da yer tepki kuvvetlerini absorbe edebilmek için yapılan normal bir harekettir ve ancak aşırıya kaçarsa ya da kontrol edilemezse problem yaratacaktır. Uzmanlara göre tek bir noktaya bakmaktansa vücuda bir bütün sistem halinde bakmalı, valgus sırasında özellikle bel, pelvis ve kalça bölgesinin nasıl davrandığına dikkat edilmelidir. Öyle ki eğer şahıs hareket açıklığı boyunca kuvvetli ise ve sistemdeki kinetik zincir gerilimini devam ettirebiliyor ise dinamik valgusa rağmen sakatlığa direnebileceklerdir. Bu durum neden bazı sporcuların sakatlanmadan etkili bir şekilde valgusa girip çıkabildiklerini açıklamaktadır.
Yakın zamanda konu ile ilgili yapılan iki büyük sistematik inceleme, valgusun ciddi bir problem olduğuna yönelik inancı derinden sarsmıştır. Bunlardan ilki sağlam kadın sporcular üzerinde yapıldı ve kalça kuvveti ile dinamik diz valgusu arasındaki ilişkiye bakıldı (3). Burada elde edilen sonuçlara göre kalça kuvveti ile dinamik diz valgusu arasındaki ilişkiyi gösteren kanıtlarda çelişkili durumlar bulunmaktaydı. Kuvvet ölçüm yöntemleri ile hareket analizleri kimler tarafından yapıldığına bağlı olarak değişkendi. Yapılan 3 test yönteminden sadece bir tanesinde bir ilişki yakalanabilmişti ve kalça kuvvetinin valgusla olan ilişkisi belki de tamamen spesifik bir göreve bağlıydı. İkinci büyük çalışma ise doğrudan diz abdüksiyonu kinematiği ve kinetiğinin gelecekte ACL yırtıklarına risk oluşturup oluşturmadığına baktı (4). Aralarında PubMed’in de olduğu 4 büyük veri tabanını tarayan bu çalışma kriterlere uygun ileriye yönelik 9 çalışma değerlendirdi. Klinik görüşlerin aksine bu değerlendirmenin bulguları diz abdüksiyonu kinematik ve kinetiğinin vücut ağırlığının taşındığı aktivitelerde gelecek ACL sakatlıkları için bir risk faktörü olmayabileceği şeklindeydi. Uzmanlar, konuyla ilgili gelecekte daha fazla kriteri ve daha fazla açıları dikkate alan araştırmaların yapılması gerektiğini yorumlarına eklediler.
İlgi hazır kadın sporcular üzerine doğru kaymışken, Q açısı kavramı ve onunla ilgili ortaya atılan bazı teorilerin sağlamlığını da tartışmak yerinde olacaktır düşüncesindeyim. Q açısı ilk kez 1964’te tanımlanan, birisi dizin ortasından geçen düşey, diğeri ise kalçayla dizi birleştiren eğimli olmak üzere iki doğrultu arasında kalan açıdır. Geçmişte Q açısı diz problemli hastaların (özellikle patella femoral ağrısı, PFP) değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılan bir ölçüm yöntemiydi. Bazı araştırmalar, kadın sporcularda diz yaralanma vakalarının erkeklere nazaran 2–5 misli daha fazla olduğunu göstermektedir (5). Öte yandan yere düşme ya da ani yön değiştirme türü aktivitelerde kadın sporcularda daha fazla diz valgusu görüldüğü belgelenmiştir (6). Bu iki bilginin birleştirilmesi suretiyle kadınlarda genellikle daha geniş kalça yapısının bulunması mantığı da göz önüne alınarak kadın sporcularda daha fazla diz yaralanması görülme nedeninin, onların anatomik yapısı yani geniş Q açısı olduğu varsayımına ulaşılmıştır. Ancak teoriler zaman aşımında çürütülebilir, nitekim Temple Üniversitesi kadın rugby takımının yardımcı koçu ve egzersiz fizyolojisinde mastır yapmış Emily Pappas’a göre Q açısı-valgus-kadın diz yaralanmaları bağlantısını ileri süren iddialar da bunlardan birisidir (7).
Örneğin erkeklere kıyasla bütün kadınların Q açıları daha büyük değildir. Hatta, erkek ve kadınların ortalama Q açısı farkı en fazla 2–3 derece civarıdır, dahası aynı boydaki erkek ve kadınların Q açıları hemen hemen aynıdır (8). Kadın sporcularda kayda değer derecede daha büyük Q açısı olsa dahi, diz valgusu ile Q açısı ilişkisini destekleyen pek araştırma yoktur. Örneğin 17 dereceden yüksek ve 8 dereceden düşük Q açısı gruplarına bakan uzmanlar, yüksek açılı grupta daha fazla oranda diz valgusu görememişlerdir (8). Hatta verilere daha dikkatli bakıldığında durumun tam tersini gösterdiği görülmüştür, yani Q açıları büyük olan kadınların daha küçük dinamik diz valgusu gösterdiği anlaşılmıştır. Peki eğer konu Q açısı ya da geniş pelvis değilse neden kadın sporcular daha fazla diz valgusu ve daha yüksek oranda temassız diz yaralanmaları (ACL gibi) yaşıyorlar? Koç Emily bu noktada iki büyük istatistiğe dikkati çekiyor: Bunlardan bir tanesi ACL yaralanmalarının kadınlarda zirveye çıktığı yaş aralığının 15 ila 19 arası olmasıdır (9). Ergenlik çağı olarak adlandırılan bu döneme kadınlar erkeklerden farklı olarak daha az testosteron üretimi ile girerler. Bu nedenle erkek bedenler büyümelerini artan kas kitlesi ve nöromüsküler kontrol ile birlikte desteklerken, kadınlar giderek büyüyen iskelet ve eklem sistemlerini efektif olarak hareket ettirecek kas kitlesi ve koordinasyondan yoksun olarak gelişirler.
Bu durum elbette kadın sporcuların hiçbir zaman kaçamayacağı bir kara yazgı değildir. Tersine erkeklere nazaran kadınların kaslarını geliştirmeye ve bacak kuvvetlerini arttırmaya daha fazla ihtiyacı vardır. Böylelikle hormonal dezavantajlarına rağmen doğru kuvvet ve ağırlık çalışmaları ile eklem kontrollerini arttırabilir, sporlarının gerektirdiği şiddetli yüklerle daha iyi baş edebilirler. İşte bu noktada Koç Emily çarpıcı olduğu kadar üzücü ikinci istatistiğe dikkati çekmektedir (10): Lise düzeyi atletleri ele alan bir ankete göre erkek atletlerin %50’den fazlasının ağırlık çalışmaları yapması gerekli görülürken kadın atletlerde bu oran %10’un dahi atındadır. Yukarıda açıkladığımız sebepler göz önüne alındığında aslında bunun tam tersinin olması gerekmektedir. Umuyoruz ki daha fazla kadın sporcunun maçlar ya da takım antrenmanları aralarında ağırlık salonuna girmeye başlamasıyla kadın ve erkek sporcular arasındaki sakatlık oranı uçurumu kapanmaya başlayacaktır.
Uzmanların ve kanıtların gösterdiklerinin ışığında dinamik valgus denilen husus öcü gibi korkulması gereken ya da düzeltilip ortadan kaldırılması gereken (ki o da düzeltilebilirse) bir durum değildir. Valgus ile uğraşmak yerine, sporcuya ya da fitness meraklısına basitçe eklemlerinin daha fazla yüke tolerans gösterebileceği bir şekilde kondisyon kazandırılması daha mantıklı bir yaklaşım olacaktır. Evet, kişi sporuna ya da aktivitelerine döndüğünde dinamik valgus büyük ihtimalle hala görünürde olacaktır ancak eklemleri daha fazla yük taşımaya alışık olduğundan ağrı ya da sakatlık olasılığı azalmış olacaktır. Bazı okurlar “Eğer düzeltilmesi mümkünse neden bu riskli pozisyon düzeltilmesin ki?” Diye düşünebilirler, ki bu yaklaşım özünde oldukça iyi niyetli olan ve yanlış sayılamayacak bir yaklaşım biçimidir. Ancak bu noktada en önemli soru, “Acaba bu insanın hali hazırda herhangi bir problemi var mıdır, yoksa bize göre farklı, ya da tuhaf mı hareket etmektedir?” sorusu olacaktır. Tabiri caiz ise “bozuk değilse kurcalama” lafı bu noktada tam yerinde bir sözdür. Kim bilir, belki de patellofemoral (diz) eklemleri bilinmeyen bir nedenden ötürü yüklenmek istiyordur. Belki o hafif valgusu düzeltmeniz (o da düzeltebilirseniz) kalça ya da bel problemlerinin başlamasına neden olacaktır. Yani ortada bir problem yok ise durumu rahat bırakıp en iyisi onları daha da kuvvetlendirmektir.
Bu öneri bilhassa elit seviyedeki atletler için çok kritiktir. Nitekim geldikleri seviyeye kendilerine has hareket şekilleri olmadan ulaşabilmeleri olanaksızdır. Tıpkı kadın maratoncu Priscah Jeptoo gibi. Priscah Jeptoo New York, Paris, Toronto ve London olmak üzere dünyanın en büyük 4 maratonunu birincilikle bitirmiştir. Kendisinin tekniğine bakıldığı zaman ciddi bir diz valgusu ile koştuğu görülecektir. Böyle bir atletin sakatlanmaması için yaptıracağımız olası bir valgus düzeltici programın onun başarılarını kötü yönde etkilemeyeceğini kim garanti edebilir? Bu arada hatırlatayım, literatüre göre bizler harekete bakarak spesifik sakatlık öngörüleri yapmakta oldukça başarısız durumdayız (11). Hatta olası farklı bir bakış açısı da şudur, sürekli dinamik valgusa maruz kalan atlet ya da kişiler belki de bu pozisyondan çıkabilmeyi bir şekilde pratik etmiş ve vücutlarını bu şekilde adapte etmiş durumdadırlar. Ki gerçekten de literatürde henüz diz sakatlığı bulunmayan ve yere düşüşte dinamik valgus mekaniği gösteren bazı sporcuların kendilerini koruyucu kalça kuvveti geliştirdiklerine dair bulgular yer almaktadır (12).
Şahsi düşüncem, eğer bir sporcu ya da öğrencinize gerçekten hatırı sayılır oranda kuvvet, güç ve yük toleransı kazandırabildiyseniz, aslında onlara dinamik diz valguslarını düzeltmekten çok daha fazla yardım etmiş olursunuz. Hem çok eklemli (compound) hem de izole egzersizlerden oluşan tam teşekküllü bir kuvvet-kondisyon çalışması ile sadece bacak kasları değil, gövde ve üst beden kaslarını dengeli bir şekilde geliştirdiğiniz zaman zaten sakatlık ihtimallerini önemli ölçüde azaltmış olacaksınız. İnsanlar enteresan ve emsalsiz yaratıklardır. Birisi için işe yarayan bir yaklaşım, bir başkasında işe yaramayabilir. Bu özelliğimiz heyecan verici ve güzel bir şey olarak bağrımıza basılmalıdır. İnsan vücudu sizden ya da sandığınızdan çok daha akıllıdır ve bunun da ziyanı yoktur!
KAYNAKLAR:
1. E. Meira Understanding Valgus the science pt web site, July 12 2016
2. S. L. Dischiavi, A. A. Wright, E. J. Hegedus, C. M. Bleakley Rethinking Dynamic Knee Valgus and Its Relation to Knee Injury: Normal Movement Requiring Control, Not Avoidance, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy Published Online:March 31, 2019 Volume49 Issue4 Pages216–218
3. J. Dix S. Marsh B. Dingenen P. Malliaras The relationship between hip muscle strength and dynamic knee valgus in asymptomatic females: A systematic review Physical Therapy in Sport Volume 37, May 2019, Pages 197–209
4. A. Cronström, M. W. Creaby & E. Ageberg Do knee abduction kinematics and kinetics predict future anterior cruciate ligament injury risk? A systematic review and meta-analysis of prospective studies BMC Musculoskelet Disord 21, 563 (2020).
5. Sanborn, C.f. “Effectiveness of a Neuromuscular and Proprioceptive Training Program in Preventing Anterior Cruciate Ligament Injuries in Female Athletes: 2-Year Follow-Up.” Yearbook of Sports Medicine, vol. 2006, 2006, pp. 67–68
6. Griffin, Letha Y., et al. “Risk and Gender Factors for Noncontact Anterior Cruciate Ligament Injury.” The Anterior Cruciate Ligament, 2018
7. https://www.relentlessathleticsllc.com/education/2018/10acl-injuries-and-female-anatomy
8. Almeida, Gabriel Peixoto Leão, et al. “Q-Angle in Patellofemoral Pain: Relationship with Dynamic Knee Valgus, Hip Abductor Torque, Pain and Function.” Revista Brasileira De Ortopedia (English Edition), vol. 51, no. 2, 2016, pp. 181–186
9. “YOUNG FEMALE ATHLETE.” YOUNG FEMALE ATHLETE, SPRINGER, 2018
10. Reynolds ML, Ransdell LB, Lucas SM, Petlichkoff LM, and Gao Y. An examination of current practices and gender differences in strength and conditioning in a sample of varsity high school athletic programs. J Strength Cond Res 26: 174–183, 2012
11. R Bahr Why screening tests to predict injury do not work-and probably never will…: a critical review Br J Sports Med 2016 Jul
12. Bandholm T, Thorborg K, Andersson E, et al. Increased external hip-rotation strength relates to reduced dynamic knee control in females: paradox or adaptation?. Scand J Med Sci Sports. 2011;21(6):e215-e221
